MODULO ISCRIZIONE

 

 

Cognome………………………………………………………………………………

 

Nome…………………………………………………………………………………….

 

Qualifica…………………………………………………………………….………….

 

Ente……………………………………………………………………………………….

 

Indirizzo………………………………………………………………………………..

 

Cittΰ…………………………………………………………………CAP.…………….

 

Telefono…………………………………Mobile……………………………………

 

Fax…………………………………E-mail……….…………………………………..

 

Data……………………………………Firma……………………………………..….

 

 

V.le medaglie d’Oro, 305 – 00136  ROMA - Tel. 06.35454353

Sito Internet: www.lasocietaaperta.com/liberalpdroma.htm
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